Menschen machen Fehler. Mediziner machen Fehler. In der Endoprothetik und überall sonst. Hersteller von Medizinprodukten (auch in der Endoprothetik) machen Fehler. Wer sich dies eingesteht, ist auf dem richtigen Weg zu einer Null-Fehler-Kultur.
Ein Widerspruch? Im Gegenteil. Das Eingeständnis von Fehlerhaftigkeit ist die notwendige Voraussetzung, Fehler überhaupt erkennen und dann minimieren zu können. In Unternehmen und politischen Systemen herrscht vielfach eine Fehlerverschweigungskultur. Aus Angst vor Gesichtsverlust werden Fehler verschwiegen, Versagen wird unter den Teppich gekehrt. Auch Prothesenversagen.
Wie aber soll man mit Fehlern umgehen können, die in keiner Statistik auftauchen können, weil sie verschwiegen werden? Es braucht ein Umdenken. Gefordert ist ein Null-Fehler-Prinzip, in dem der Grundsatz enthalten ist, Null Fehler verschweigen zu dürfen, um sich dem Maximalziel von Null Fehlern nähern zu können. Der Fehler muß als fester, stets wiederkehrender Teil des menschlichen Handelns rehabilitiert werden. Wer eigene Fehler meldet, soll dafür Anerkennung erhalten, weil er damit zur Verbesserung des Systems beiträgt.
Warum es gerade in der Medizin ein Null-Fehler-Prinzip braucht, wie es aus der Raum- und Luftfahrt bekannt ist, zeigt dieses einfache Beispiel: Würden Sie in ein Flugzeug steigen, an dessen Bordtür steht dieser Warnhinweis steht? „Bei diesem Flugzeug besteht ein Absturzrisiko von 7 %, da beim Bau neue Materialien verwendet wurden, die bisher nur auf dem Prüfstand getestet, jedoch noch nicht im Flugbetrieb untersucht wurden.“
Das massenhafte Prothesenversagen in der Endoprothetik, über das in der Presse berichtet wurde, ist u.a. ein Resultat offensichtlich realitätsferner Testkriterien. Wenn z.B. Prothesenprototypen auf einem Prüfstand im Labor trocken getestet werden, fehlt ein entscheidendes Testkriterium: das Medium, in dem ein Implantat im menschlichen Körper viele Jahre zu funktionieren hat. Der Mensch hat in jeder Hinsicht im Mittelpunkt aller Anstrengungen zu stehen, die dem Menschen dienen sollen.
Wenn es z.B. zu 15.000 Toten durch Wundinfektionen in Krankenhäusern kommt, so dürfte dies u.a. auf die insgeheime Annahme zurückzuführen sein, es gäbe Toleranzen beim Umgang mit der Hygiene und es würde keiner merken, wenn man sich z.B. die Hände nicht wäscht. Ein typischer Fall falscher Fehlerkultur. Man kann zwar nicht nachvollziehen, wer sich die Hände nicht gewaschen hat. Aber man kann die Toten zählen.
Die Patientensicherheit ist ein aktuelles Thema, das von vielen zitiert wird. Doch Sicherheit ist allein über Risikominimierung erreichbar. Hierfür braucht es das Wissen um Risiken und Restrisiken, damit diese immer weiter verringert werden können. Risiken können nur kontrolliert werden, indem sie beschrieben und besprochen werden. Immer mit dem Ziel, für alle Beteiligten ein noch besseres Ergebnis zu erzielen.
Das Endoprothesenregister Deutschland eröffnet die Möglichkeit, Fehlererfassung zu systematisieren und schnelle Reaktionsmöglichkeiten zu instrumentalisieren.
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